（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。

健康問題描述在社區(qū)醫(yī)療中,對健康問題的描述通常采用SOAP格式,即按照主觀資料(Subjectiveinformation,S),客觀資料(Objec2tivedata,O),評估(Assessment,A),計劃(Plan,P)的順序進行描述S:是指由病人提供的主訴,癥狀,病史,家族史等應盡量表述出病人的原意,避免把醫(yī)生的主觀看法加入其中O:是指醫(yī)生在診療過程中所觀察到的病人資料包括體檢所獲得的體征,實驗室檢查及其他輔助檢查獲得的資料此外,還包括病人的態(tài)度,行為等A:是指醫(yī)生根據(jù)獲得的主,客觀資料,通過綜合,分析,對問題作出全面的評價包括診斷,鑒別診斷,問題輕重程度及預后判斷等健康問題的名稱應采用WONCA制訂的"基層醫(yī)療的國際分類,ICPC"中的命名P:是指針對病人的健康問題所制訂的處理計劃包括進一步明確診斷應作哪些檢查(診斷計劃),針對健康問題應采取哪些治療措施(治療計劃),如何對病人進行健康教育,是否需要會診,轉診等在采用SOAP格式進行描述時,應始終貫穿生物,心理,社會,家庭這一條主線,這樣才能較全面地獲取主,客觀資料,作出完整的評價和處理計劃其次,在書寫時要充分體現(xiàn)SOAP格式簡潔,明快的特征(見表1-4)表1-4SOAP式問題描述(示例1)問題1:糖尿病S:體檢時發(fā)現(xiàn)血糖增高乏力體重增加父親死于腦卒中O:身高170cm,體重78kg體型肥胖血壓:142/90mmHg尿糖++,空腹血糖4mmol/LA:根據(jù)以上資料,應首先考慮為成年型糖尿病,但須除外其他原因引起的糖尿本病可引起多種并發(fā)癥,應注意血糖控制并追蹤觀察,鑒于目前體重增加,血壓偏高,應同時注意血壓監(jiān)測P:診斷計劃:查尿常規(guī),尿糖查空腹血糖,血脂查眼底胸部X光攝片腹部B超治療計劃:病情觀察糖尿病飲食血壓監(jiān)測口服降糖藥物胰島素(應激,感染等情況下)病人指導:糖尿病知識介紹避免糖尿病病情加重的各種因素控制飲食的意義及方法介紹糖尿病并發(fā)癥的預防和控制知識介紹讓病人學會自我監(jiān)測尿糖,血糖讓病人了解使用降糖藥物的注意事項限制飲酒保持適當?shù)捏w育鍛煉控制體重這種詳細的SOAP格式描述方式主要適用于慢性健康問題的首診記錄對暫時性健康問題則可以采用簡略的SOAP格式進行描述(見表1-5)慢性健康問題的復診情況可記錄在病情流程表中表1-5SOAP式問題描述(示例2)問題1:腹瀉1998,3,5S:腹瀉3天,每天2～3次O:左下腹輕壓痛大便呈糊狀A:腹瀉(原因待查)P:喹諾酮類抗生素助消化藥記錄:問題2:急性上呼吸道感染1998,4,22S:發(fā)熱,鼻塞,咽喉疼痛2天O:體溫5℃,咽部充血A:急性上呼吸道感染P:多飲開水解熱鎮(zhèn)痛藥喹諾酮類抗生素記錄:作者單位:321000浙江金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院認識哮喘(3)———都市人更易患哮喘霍壽喜近年來的研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn),城市中的哮喘發(fā)病率明顯高于農村,而造成這一后果的最主要的兩個原因,是城市的環(huán)境惡化和濫用抗生素藥物隨著城市人口密度的增大,有限的空氣要供更多的人呼吸,加之工業(yè)污染物的排放,城市空氣的質量嚴重下降當然,城市空氣質量下降,與氣候的影響也很有關系城市熱島效應:溫度增高有利于許多病菌滋生蔓延,同時飽含這些"臟顆粒"的大霧天氣也急劇增多,增加了哮喘病的病源不良居住環(huán)境:現(xiàn)在多數(shù)城市家庭都進行了房屋裝修,而裝修材料中的各種有害物質會刺激呼吸道,使敏感者發(fā)生哮喘某些植物花粉或孢子對過敏者來說,也是重要的致敏源飼養(yǎng)寵物:寵物的唾液,糞便,尿和皮毛鱗屑中存在著許多導致哮喘的過敏物質,長期與寵物接觸,可誘發(fā)過敏,引起哮喘濫用抗生素:近年來,獨生子女被視為父母的"掌上明珠",稍有感冒,發(fā)燒,就使用抗生素藥物治療,不僅使一些兒童形成了耐藥性,還容易引發(fā)哮喘據(jù)英國哮喘病專家沃特克教授介紹,經(jīng)調查,6個月以下使用過抗生素的幼兒,5歲以后患哮喘的幾率是同齡孩子的3倍針對上述情況,專家指出,醫(yī)生在采用抗生素為病人(尤其是兒童病患者)治療時應非常謹慎,要盡可能地少采用或不用抗生素,尤其是不輕易采用藥力較強的廣譜抗生素,這樣既有助于避免細菌越變越頑強,減輕病人的耐藥性,又能減少哮喘致敏源,使哮喘病無可乘之機作者單位:摘自(《健康報》20020504)—7—中國社區(qū)醫(yī)師2002年第18卷第17期(總第215期)

全科醫(yī)療健康檔案在內容上分為三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個人健康檔案在全科醫(yī)療中應用十分頻繁，使用價值也最高。家庭健康檔案則實際情況，建立和使用的形式不一。但全科醫(yī)療實踐都兼顧家庭為單位的照顧這一全科醫(yī)學專業(yè)特色，因此對家庭資料記錄是必須要求的。目前社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務中沒有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點。以問題為導向的健康檔案記錄方式(problemorientedmedicalrecord,pomr)是1968年由美國的weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務中采用以個體健康問題為導向的記錄方式。優(yōu)點是:個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便于計算機數(shù)據(jù)處理和管理等。目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。pomr記錄方法一般包括個體及其家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進展、流程表等內容。社區(qū)衛(wèi)生服務人員必須按照格式要求認真填寫。(一)個人健康檔案內容:主要包括:1、病人個人的基本資料。①人口學資料:如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟狀況、身份證號碼等。②健康行為資料:如吸煙、飲酒、包含習慣、運動、就醫(yī)行為等。③臨床資料:既往史、家族史、生物學基礎資料、預防醫(yī)學資料(免疫接種及周期性健康檢查記錄)、心理評估、行為等資料。2、健康問題目錄。是健康檔案的主要內容，所記錄的內容系過去曾經(jīng)影響，現(xiàn)在正在影響或將來還會影響個體健康的問題，可以是明確的或不明確的診斷、無法解釋的癥狀、體征或實驗室檢查結果，也可以是社會、經(jīng)濟、心理、行為問題(如失業(yè)、喪偶、偏離行為等)。健康問題分主要問題和暫時性問題。如果時間不允許，可只列出主要健康問題目錄，而把暫時性問題記錄放在soap日常醫(yī)療記錄中，并要求醫(yī)生定期進行小結。3、病情流程表。是某一主要問題在某一段時間內的進展情況的摘要，它概括地反映了與該問題有關的一些重要指標的動態(tài)變化過程，如主訴、癥狀、生理生化指標和一些特殊檢查結果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測驗結果等。病情流程表主要應用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問題所必備的，對不同病種的流程表，所記錄的項目也可不同。4、問題描述及進展記錄。是pomr的核心部分，是病人每次就診情況的詳細記錄。先將個體主要健康問題列寫成主要問題目錄，再將問題目錄表中的每一問題按soap的形式進行描述。s:病人的主觀資料(subjectivedata)，是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。o:客觀資料(objectivedata)，記錄診療過程中醫(yī)務人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實驗室檢查、x線診斷以及病人的心理、行為測試結果等。a:對健康問題的評估(assessment),是問題描述的關鍵部分，完整的評估應包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關系、問題的輕重程度及預后等。這種評估不同于以疾病為中心的診斷結果，其內容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。如果該問題是由多個癥狀、不適或相關檢查資料的綜合而得到的，則可能會因癥狀或不適的消失而不能作出最后的生物學診斷。p:對問題的處理計劃(plan)，是針對每一問題提出的診斷、治療、預防、保健、康復和健康教育計劃。5、周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對個體不同年齡、性別、和健康危險因素而設計的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷健康檢查項目。周期性健康檢查計劃主要由個體機會性就診或醫(yī)生家訪時制訂。6、轉會診和住院記錄。家庭醫(yī)療的重要任務之一，就是利用各種必要的醫(yī)療和社會資源為病人服務。轉診正是家庭醫(yī)生與其同行交流、利用其他醫(yī)療資源的途徑之一。病人轉診的去向可以是其他基層醫(yī)生、專科醫(yī)生、護士、治療師、社會工作者等，由家庭醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況而定。全科醫(yī)療中的轉診記錄是雙向的。7、預防性記錄。全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學服務項目包括周期性健康檢查、預防接種、健康教育、危險因素篩查等，以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，加以干預為目的。其中，周期性健康檢查在國外基層醫(yī)療中是體現(xiàn)預防服務的重要措施。在我國，目前只有兒童計劃免疫接種項目及部分兒童保健、婦女保健項目是規(guī)范的，其他服務內容還未達到統(tǒng)一。全科醫(yī)生可以根據(jù)本社區(qū)病人的具體情況，嘗試設置適合于本社區(qū)居民需求的預防醫(yī)學服務項目。8、慢性病病人隨防記錄。慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫在專門設計的表格內，按時間順序記錄患者有關癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥和用藥情況，轉診的目的科室和處理情況，健康教育指導與實施進展情況以及效果評價。9、化驗及輔助檢查記錄。內容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設計成表格，對檢查結果隨時填寫，以免檔案太厚。(二)家庭健康檔案的內容:包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述和家庭各成員的個人健康檔案(其形式與內容同個人健康檔案)。(三)社區(qū)健康檔案的內容:主要包括1、社區(qū)基本資料。包括社區(qū)的自然環(huán)境狀況，如社區(qū)的地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設施和衛(wèi)生條件等;社區(qū)的人口學特征，如社區(qū)的總人數(shù)、年齡性別構成(人口金字塔)、出生率、死亡率、人口自然增長率、種族特征、生育觀念等;社區(qū)的人文和社會環(huán)境狀況，如社區(qū)居民的教育水平、宗教及傳統(tǒng)習俗、消費水平及意識、社會團體的發(fā)展情況及作用、家庭結構、婚姻狀況、家庭功能、公共秩序等;社區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況等。2、社區(qū)衛(wèi)生資源。包括社區(qū)的衛(wèi)生服務機構和衛(wèi)生人力資源狀況。3、社區(qū)衛(wèi)生服務狀況。包括一定時期內的門診量統(tǒng)計、門診服務量、門診服務內容、病人的就診原因分類、常見健康問題的分類及構成、衛(wèi)生服務利用情況、轉會診病種及轉會診率及適宜程度分析等。4、社區(qū)的健康狀況。包括社區(qū)健康問題的分布及嚴重程度，如社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構成、病死率及殘疾率;社區(qū)居民健康危險因素評估，如飲食習慣、缺乏鍛煉、緊張的工作環(huán)境、生活壓力事件、人際關系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務的障礙等;社區(qū)疾病譜、疾病年齡性別職業(yè)分布、死因譜等。

“全書之寫印，實系初稿。有時公私瑣務猬集，每寫一句，三擱其筆；有時興會淋漓，走筆疾書，絮絮不休；有時意趣蕭索，執(zhí)筆木坐，草草而止。每寫一段，自助覆閱，輒搖其首，覺有大不妥者，即貼補重書，故剪刀漿糊乃不離左右。個中甘苦，只自知之。”在某個陽光明媚的早晨，我在去上班的公交車上翻看岳南先生的《南渡北歸》的時候，看到上面這段董作賓描述自己寫作《殷歷譜》之甘苦的文字，回想起我寫作這本書的經(jīng)歷，不禁感慨萬千。我無意將《WCF全面解析》自比煌煌巨著《殷歷譜》，只是覺得人同此心，這段文字正好描述我寫作此書的狀態(tài)?！禬CF技術剖析（卷1）》（以下稱《卷1》）于2009年7月正式出版，在此不久我就開始了《卷2》的創(chuàng)作。對于《卷1》的寫作，我還算是游刃有余，但是寫作《卷2》的難度是我始料未及的。如果像市面上大部分專著一樣只涉及WCF編程，我想《卷2》早在一年之前就已經(jīng)完成了。但是我在寫作之初就沒有將本書定位為一本純粹的WCF編程書籍，而是決心寫一本“深入肌理”，對WCF進行“庖丁解牛”式剖析的書籍。在沒有任何現(xiàn)成資料可供參考的情況下，我只能通過對源碼的分析來了解其底層的實現(xiàn)原理。為了能夠確保這部分內容的正確性，我編寫了很多的測試程序來證實我的想法?！疤骄恐睢笔潜緯y以在較短的時間之內交付出版的一個主要原因，而另一個因素則是“涉及之廣”。WCF不是微軟在Windows平臺下的閉門造車，而是在設計之初就考慮到了針對開放標準的支持。《卷2》涉及到太多的WS-*規(guī)范，比如“異常處理”一章涉及到SOAP；“元數(shù)據(jù)”一章涉及到WS-Policy、WS-Transfer、WS-MEX和WSDL；“事務”一章涉及到WS-Coordination和WS-AT；“可靠會話”一章涉及到WS-RM；“傳輸安全”一章涉及到WS-Security、WS-Trust、WS-SecureConversation和WS-SecurityPolicy；“WCF0新特性”一章涉及到WS-Discovery。對于這一系列的WS-*規(guī)范，單單從頭到尾看一遍都需要花費不少時間，而我已經(jīng)不太記得自己究竟看多少遍了?！毒?》的整個內容基本上都圍繞著WCF本身，但《卷2》卻涉及到不少的背景知識。為了讓讀者對WCF有一個全面而深刻的了解，我在書中涉及到很多背景知識的介紹。比如“事務”一章中花費了很多文字介紹MSDTC和STransactions事務；“并發(fā)與限流”一章中有針對同步上下文的介紹；為了讓讀者能夠深入認識可靠會話的實現(xiàn)原理，我將其同TCP協(xié)議的機制進行類比；“隊列服務”一章中對MSMQ進行了系統(tǒng)的介紹；“傳輸安全”一章中更是涉及到針對非對稱加密以及NTLM和Kerberos認證原理的介紹。由于寫作難度不小，加上寫作和資料收集只能在工作之余進行，所以很多次都有中途放棄的念頭。很有意思的是，每次在我下定決心放棄寫作后沒幾天總是會收到《卷1》的讀者給我的留言，這些留言體現(xiàn)了對《卷1》的肯定，充滿了對《卷2》的期待。讀者的肯定和期待一次次給了我堅持下去的力量，前后經(jīng)歷了兩年的時間終于完成了《卷2》，這算是對讀者的交代，也是對我自己的交代?！毒?》完稿之后我開始為《卷1》的再版進行修訂。對于出版后的《卷1》我基本上很少翻看，因為我個人基本上不太喜歡翻看自己寫的東西，包括自己寫的400多篇博客文章。針對《卷1》的修訂讓我第一次完整地閱讀自己寫的東西，經(jīng)過了寫作《卷2》的“折磨”，讓我對WCF有了更加深刻的認識，于是我基于對WCF最新的理解開始對《卷1》的內容進行大刀闊斧的修改。雖然《卷1》大體上還是保留著原來的結構，但是內容已經(jīng)發(fā)生了巨大的改變。據(jù)我粗略估計，改動內容的比率基本上達到一半。最后我將《卷2》和修訂后的《卷1》給李建忠和呂建偉（阿朱）老師幫忙審閱，李建忠老師建議增加關于WCFREST的內容，于是我在《卷1》中新加了“REST服務”一章。由于新的《卷1》已經(jīng)難現(xiàn)往日模樣，在本書的策劃編輯張春雨老師的建議下我決定將原《卷1》和《卷2》作為一個整體分上、下冊出版，于是才有了你手中的這本《WCF全面解析》?！皩嵺`出真知”，不斷地在具體應用中進行實踐是學習WCF最有效的手段。實踐是檢驗真理的唯一標準，通過將所學的WCF知識應用到一個真正的應用之中，才能確保我們掌握的知識的正確性。實踐不但可以鞏固我們的所學，還會讓我們意識到不足?！禬CF全面解析》在每一章節(jié)都會提供一系列的實例演示，讀者可以單獨下載這163個實例的源代碼。

4現(xiàn)場抽查考核指標現(xiàn)場抽查考核指標（一）核查項目?居民健康檔案管理—6分?孕產婦健康管理—5分?兒童健康管理—5分?重癥精神病患者健康管理—4分?衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管—2分（二）指標設定1、指標依據(jù)：國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）2、指標類別：（1）選擇性指標：?反映服務對象健康狀況和疾病動態(tài)變化的指標。如血壓、血糖、患病情況、隨訪分類等。?相對獨立的階段性工作，如孕產婦健康管理中產后訪視;兒童健康管理中0-3歲兒童健康管理。（2）特定性指標：?居民首次建檔案的體檢要求。?不同年齡兒童健康管理的服務方式及頻次。?產后訪視的服務時間與方式。?重性精神疾病患者的隨訪次數(shù)與體檢要求。1城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務（6分）1抽查的健康檔案合格情況（6分）2健康教育服務（5分）1健康教育活動（5分）3預防接種服務（8分）1抽查幼兒園適齡兒童含麻疹成分疫苗第二劑次接種情況（8分）40-6歲兒童健康管理服務（5分）1抽查的兒童系統(tǒng)管理率（5分）5孕產婦健康管理服務（5分）6老年人健康管理服務（5分）7高血壓患者健康管理服務（5分）1抽查的產后訪視率（5分）1抽查的健康體檢表完整率（5分）1抽查的高血壓患者規(guī)范管理情況（5分）82型糖尿病患者健康管理服務（5分）1抽查的糖尿病患者規(guī)范管理情況（5分）9重性精神疾病患者管理服務（4分）1抽查的重性精神疾病患者規(guī)范管理率（4分）10傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處置服務（3分）1抽查的傳染病疫情報告率（2分）2突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置（1分）11衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務（2分）1衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務開展情況（2分）12中醫(yī)藥服務利用情況（2分）1實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目過程中中醫(yī)藥服務利用情況（2分）5（3）關聯(lián)性指標：?居民個人基本信息表中“既往史（疾病）”與健康體檢表“現(xiàn)存主要健康問題”。?健康體檢表中的“健康評價”、“現(xiàn)存主要健康問題”與“健康指導”。?重性精神疾病患者隨訪服務記錄表中的“隨訪分類”與“轉診”、“用藥情況”、“下次隨訪日期”。?產后訪視記錄表中的“一般心理狀況”、“乳房、惡露、子宮、傷口情況”與“分類”。?兒童健康檢查記錄表中的“患病情況”與“轉診建議”。（二）指標設定3、指標導向：（1）表冊的形式要與國家規(guī)范一致。設置“健康管理檔案相關表單及內容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》要求”的核查標準。（2）服務的標準要與國家規(guī)范接軌。。?與國家規(guī)范（2011年版）不一致的相關標準應同步調整。?國家規(guī)范（2011年版）與686項目（中央補助地方重性精神疾病管理治療項目）聯(lián)動。服務方式與內容，?國家規(guī)范（2011年版)與傳統(tǒng)項目兼容。孕產婦和兒童系統(tǒng)管理（3）項目的實施要體現(xiàn)群眾真正受益。?檔案的真實性：設定真實性核查指標。?服務的公益性：核查收費情況。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點?！　€人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息?！　〗】刁w檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等?！　≈攸c人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。　　其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。